Miejscowość, data ......................................
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Imię i nazwisko konsumenta
Adres konsumenta
Nazwa i adres przedsiębiorcy
Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
lub poza lokalem przedsiębiorstwa
Ja ………………….……………niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Data odbioru………………………………………..……………….
……………………………………
Podpis konsumenta